Prof. Krzakowski: Leczenie okołooperacyjne zwiększa szansę na wyleczenie raka płuca. Coraz więcej leków

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Coraz większa jest wiedza na temat raka płuca i coraz większe są możliwości diagnostyczne (np. możliwość zlecenia tomografii komputerowej przez lekarzy POZ, program skriningowy niskodawkowej tomografii komputerowej). Czy przełoży się to na rozpoznawanie raka płuca we wcześniejszych stadiach, gdy jest szansa na jego wyleczenie?

Prof. Maciej Krzakowski: Program wykrywania raka płuca w stadium wczesnego zaawansowania powinien – teoretycznie (tzn. zgodnie z wynikami badań) – doprowadzić do rozpoznawania większej liczby nowotworów o zaawansowaniu umożliwiającym zastosowanie radykalnego leczenia. Wspomniane badania – amerykańskie i europejskie – z wykorzystaniem komputerowej tomografii niskodawkowej prowadziły do zmniejszenia umieralności z powodu raka płuca o przynajmniej 20% w grupie osób należących do kategorii dużego ryzyka zachorowania (wieloletni palacze tytoniu).

Pierwsze efekty programu w Polsce pojawią się po przynajmniej dziesięciu latach, pod warunkiem większego udziału w badaniach osób w wieku między 55. a 74. rokiem życia, z wywiadem 30 paczkolat i więcej.

Nieodłącznym elementem zmniejszania zagrożeń związanych z rakiem płuca jest jednak wyeliminowanie narażenia na składniki dymu tytoniowego. Profilaktyka pierwotna jest jednym z zadań lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Kierowanie na badanie komputerowej tomografii osób z objawami mogącymi mieć związek z rakiem płuca z pewnością przyspieszy proces diagnostyczny.

Jak ważne dla rokowania pacjenta jest rozpoznanie raka płuca we wczesnym stadium? Immunoterapia i leki celowane przyniosły ogromną zmianę w leczeniu zaawansowanego raka płuca. Czy obecnie można mówić już o tendencji do przesuwania leczenia na wcześniejsze linie i nieczekanie, aż choroba nowotworowa rozwinie się?

Rokowanie chorych na raka płuca wykrytego w stadium wczesnym (I lub II stopień) jest zasadniczo lepsze w porównaniu do nowotworu rozpoznanego w stadium miejscowego zawansowania lub pierwotnego uogólnienia. Wskaźniki 5-letnich przeżyć chorych na raka płuca wykrytego w stopniach wczesnych (I i II) wynoszą w Polsce około 60% wobec około 25% u chorych z nowotworem pierwotnie zaawansowanym miejscowo i poniżej 10% w przypadku pierwotnego uogólnienia.

Te wskaźniki są uśrednieniem wyników. Zasadniczym celem powinno być zwiększenie odsetka chorych poddawanych doszczętnemu leczeniu chirurgicznemu i radykalnej radiochemioterapii. Nowe możliwości okołooperacyjnego leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, z wykorzystaniem leków anty-EGFR lub inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych mogą dodatkowo zwiększyć odsetek osób wyleczonych lub długo żyjących po zastosowaniu miejscowego postępowania. Można zatem mówić o sukcesie związanym z wprowadzaniem nowych metod leczenia ukierunkowanego molekularnie lub immunoterapii do radykalnego postępowania. Warunkiem jest jednak prowadzenie starannej diagnostyki (między innymi – określanie stanu genu EGFR u wszystkich chorych poddawanych resekcji miąższu płucnego).

W leczeniu pooperacyjnym wczesnego raka płuca jest już dostępne leczenie ozymertynibem u chorych z mutacją w genie EGFR. Jak bardzo takie leczenie jest skuteczniejsze od pooperacyjnej chemioterapii?

Pooperacyjne leczenie ozymertynibem chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca z mutacjami aktywującymi w genie EGFR zmniejsza o 52% ryzyko zgonu, co wykazała analiza czasu przeżycia całkowitego w badaniu ADAURA. Wyniki – przedstawione podczas tegorocznego Spotkania Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej – wskazują, że korzyści dotyczyły chorych otrzymujących dodatkowo pooperacyjną chemioterapię lub wyłącznie ozymertynib. Stosowanie chemioterapii jest jednak niezbędne u chorych otrzymujących uzupełniająco ozymertynib, dlatego nie można mówić, że ozymertynib i chemioterapia są alternatywnymi metodami postępowania w uzupełniającym leczeniu pooperacyjnym – wspomniane metody są komplementarne.

W 2021 w USA, a w 2022 r. w Europie został zarejestrowany atezolizumab w leczeniu adiuwantowym wczesnego raka piersi, na podstawie badania IMpower010. U jakich pacjentów można by takie leczenie zastosować? Jak duża byłaby to grupa?

Korzyści z uzupełniającego leczenia pooperacyjnego atezolizumabem dotyczą wszystkich chorych z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca, u których wykonano radykalną resekcję miąższu płucnego. Jednak zdecydowanie największe korzyści mogą odnosić chorzy w stopniach zaawansowania II i IIIA z ekspresją PD-L1 w komórkach nowotworu wynoszącą przynajmniej 50%.

Znamiennie większe korzyści mogą odnosić również chorzy w bardzo dobrym stopniu sprawności (stopień 0) w porównaniu do osób z dobrym stanem (stopień 1), z rozpoznaniem niepłaskonabłonkowego raka w porównaniu do raka płaskonabłonkowego oraz z zajęciem węzłów chłonnych w porównaniu do chorych bez przerzutów węzłowych. Oczywiście, uzupełniającej immunoterapii nie powinni otrzymywać chorzy z obecnością aktywujących mutacji w genie EGFR. Na podstawie potencjalnych kryteriów kwalifikowania liczba chorych będących kandydatami do pooperacyjnej immunoterapii wynosi około 700 rocznie.

Jakich efektów można się spodziewać, na ile takie postępowanie byłoby skuteczniejsze od chemioterapii?

Analogicznie do uzupełniającego leczenia pooperacyjnego ozymertynbem również w przypadku immunoterapii adiuwantowej w badaniach rejestracyjnych stosowano chemioterapię. Należy zatem traktować obie metody (immunoterapia i chemioterapia pooperacyjna) za komplementarne.

Czy leczenie adjuwantowe atezolizumabem we wczesnym NDRP jest już rekomendowane w międzynarodowych wytycznych jak również przez polskich ekspertów? Czy jako konsultant krajowy widziałby Pan potrzebę rozszerzenia programu lekowego leczenia raka płuca o tę opcję?

Uzupełniające leczenie pooperacyjne jest zalecane przez międzynarodowe towarzystwa naukowe. Powinno dotyczyć chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca bez obecności mutacji w genie EGFR oraz z wysoką ekspresją PD-L1 (50% lub więcej komórek), którzy zostali poddani radykalnej resekcji miąższu płucnego w stopniach zaawansowania II i IIIA. Uważam, że program B.6. może zostać uzupełniony o atezolizumab w leczeniu adiuwantowym pod warunkiem uzgodnienia korzystnych warunków finansowych.

Czy w przyszłości można spodziewać się kolejnych rejestracji immunoterapii i leków ukierunkowanych molekularnie w leczeniu przed- i pooperacyjnym? Jakie będzie miało to znaczenie?

Obecnie posiadamy już szereg dowodów – w postaci wyników prospektywnych badań klinicznych – uzasadniających stosowanie immunochemioterapii okołooperacyjnej (w tym – leczenie przedoperacyjne). Uważam, że przedoperacyjna immunochemioterapia może mieć szczególne znaczenie u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w III stopniu zaawansowania pod warunkiem możliwości wykonania resekcji. Badania wspomniane wymagają dalszej obserwacji, ponieważ dotychczas nie udowodniono znamiennego wpływu immunochemioterapii na wskaźniki czasu przeżycie całkowitego. Badania nad wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie również są prowadzone (np. w celu określenia optymalnego czasu stosowania ozymertynibu lub wykorzystania leków ukierunkowanych na ALK).

Obecnie toczy się dyskusja wokół tego, czy e-papierosy, podgrzewacze tytoniu są "bardziej bezpieczne" od papierosów, czy można je polecać w tzw. polityce redukcji szkód palenia papierosów. Jakie jest Pana zdanie na ten temat, jeśli chodzi o ryzyko raka płuca?

Produkty zastępcze wobec tradycyjnych papierosów są mniej szkodliwe, co jednak nie oznacza całkowitego bezpieczeństwa zdrowotnego podczas korzystania z powodu zawartości nikotyny. Dodatkową – niekorzystną w przypadku części osób – okolicznością jest ryzyko zastępowania zastępczych produktów zawierających nikotynę przez tradycyjne papierosy.

Prof. Maciej Krzakowski jest konsultantem krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej, kieruje Kliniką Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie.